Съвременни схващания и лазерно лечение на детските хемангиоми
Д-р Айлин Шеф; Проф. д-р Мирослава Кадурина, дмн
Катедра по Дерматовенерология и алергология, Военномедицинска академия- София
Contemporary concepts and laser treatment of infantile haemangiomas
Aylin Shef, MD; Prof. Miroslava Kadurina, MD, DSc
Department of Dermatovenereology and Allergology, Military Medical Academy, Sofia
Резюме:Детските хемангиоми (ДХ) са най-честите тумори в кърмаческа възраст и детството. Повечето ДХ нямат съществено клинично значение. Една част от тях обаче се нуждаят от лечение, поради взаимовръзката им с жизненоважни структури, рискът от обезобразяване, разязвяване или кървене. В настоящата статия е направен кратък преглед на съвременните концепции, дефиниции и класификации на ДХ. Засегнати са спорни въпроси, свързани с целите и показанията за лечение. Специален акцент е поставен върху най-съвременния метод за лечение на тези лезии - лазерите. В българската наука и практика лазерното лечение на ДХ остава все още не добре изяснено.
Ключови думи: съдови аномалии, детски хемангиоми, лечение, лазери
Abstract: Infantile haemangiomas (IH) are the most common tumors of infancy and childhood. Most IH are medically insignificant; however, a proportion will require treatment because of interference with vital structures, threat of significant disfigurement, ulceration, or bleeding. This article reviews briefly current concepts, definitions and classifications of IH. The most controversial issues regarding the purposes and indications for treatment are discussed. Special emphasis is put on the most contemporary treatment of these lesions with laser systems. In Bulgarian science and practice laser treatment of IH still remains unclear.
Key words: vascular anomalies, infantile haemangiomas, treatment, lasers.
Терминът "съдови аномалии" включва множество състояния, които са резултат от нарушения в съдовата морфогенеза.Кожните съдови аномалии се характеризира с клетъчна хиперплазия и/или дилатация на диспластични съдове. Различните съдовите аномалии на кожата много често и неправилно се описват от клиницистите с общият термин "хемангиоми" [1]. Според класификацията, предложена от Mulliken и Glowacki [2] през 1982г, съдовите аномалии се разделят на хемангиоми и съдови малформации въз основа на биологичното им поведение и патогенеза. При последващото модифициране на тази класификация през 1996г. съдовите аномалии биват разделени на две големи групи: съдови тумори и съдови малформации [3]. Актуализираната класификация е одобрена от Международната асоциация за изследване на съдови аномалии (ISSVA) и така се установява общ терминологичен език между различните специалисти, участващи в лечението на тези състояния (Табл. 1). Особен интерес за клиничната практика представляват детските хемангиоми.
Детските хемангиоми (ДХ) са най-честите доброкачествени тумори в кърмаческа и детска възраст, които се срещат при 10-12% от децата до една година [4]. По малко от 20% от хемангиомите се проявяват още при раждането, а приблизително 80-90 % от тях се проявяват през първите 4 седмици от живота от прекурсорна лезия като групирани телеангиектазии, еритемни или синкави макули и плаки. ДХ се локализират предимно в областта на главата и шията и по рядко по тялото. Момичетата са засегнати 2 до 4 пъти по-често от момчетата, както и недоносените кърмачета с тегло при раждането под 1кг [5,6].
Таблица 1. Класификация на съдовите аномалии, приета от Международната
асоциация за изследване на съдови аномалии (ISSVA)
Класификация
Съществуват множество класификации на ДХ въз основа на различни критерии. Според засегнатият кожен участък ДХ могат да се разделят на:
· Фокални (локализирани)- произхождат от централен фокус (Фиг.1)
· Сегментни (дифузни)- произхождат от голям анатомичен сегмент (Фиг.2).
При този подтип по-често се наблюдават усложнения, както и връзка със синдроми като PHACES, гастроинтестинални и генитоуретрални аномалии [8].
· Неопределени- те не мога да се отнесат към предходните групи [7,8].
Друга често използвана в практика класификация на ДХ [9]ги разделя на:
· Повърхностни- в 50-60% от случаите; най-често са ярко червени плаки с лобулирана повърхност (Фиг.3).
· Дълбоки- в 15% от случаите; меки, синьо-лилави, дълбоко разположени в дермата и подкожието нодули или плаки (Фиг.4).
· Смесени- в 25-35% от случаите; притежават характеристики както на повърхностните, така и на дълбоките хемангиоми (Фиг.5).
Клинична картина и развитие на ДХ
ДХ преминават през три еволютивни фази (Фиг.6) [10,11]:
· Пролиферативна фаза- започва през 1-3 месец и продължава най-често до 12-18 месец, като ДХ увеличават размерите си в рамките на засегнатият анатомичен сегмент (Фиг.6А).
Дълбоките хемангиоми се появяват по-късно и нарастват по-дълго време
· Фаза на обратно развитие- започва през 2-рата година и продължава няколко години (Фиг.6Б). Повече от 90% от хемангиомите регресират до края на деветата година. Цветът на ДХ се променя към сиво-лилаво и в центъра се появяват бели участъци, които постепенно се разширяват към периферията на лезията.
· Фаза на завършено обратно развитие- когато ДХ е достигнал максимална регресия (Фиг.6В). При 30 % от случаите след приключване на тази фаза остават постинволутивни промени, включващи цикатризация, хипопигментация, телеангиектазии, мастна тъкан и др.
Усложнения при ДХ
ДХ с бавен растеж, тези, които не обхващат големи площи от кожата, особенно тези по тялото и крайниците, обичайно не водят до усложнения в хода на своето развитие. Лицевите хемангиоми обаче, в зависимост от големината си, може да завършат фазата си на обратно развитие с неестетични остатъчни промени и поради това навременното им и адекватно лечение е изключително важно. Пери- и интраорбиталните хемангиоми, нарушаващи визуса и/или притискащи очната ябълка, биха могли да доведат до анизометропия, астигматизъм и в редки случаи до загуба на зрение. В тези случаи е необходимо незабавно лечение в сътрудничество с детски офталмолог [12,13]. ДХ, подобно на други доброкачествени тумори около устните [14], могат да доведат до трайна деформация на устните и, а по тежки случаи и до затруднения в приема на храна, до деформации в челюстите или зъбите и пр. Назалните хемангиоми по подобен начин може да доведат до аномалии на носният скелет и нарушения във вентилацията. Силно васкуларизираните хемангиоми на ушната мида често водят до деформации на хрущяла и хипертрофия [15]. ДХ в аногениталната област имат изразена тенденция към разязвяване, което може да бъде причина за кървене, инфекция, болка и дерматит. Големите и обширни хемангиоми, с или без язви могат да причинят нарушения в кръвообращението, да предизвикат кървене и коагулационни смущения. Така, хемангиомите на лицето (най-вече периорбитален, периорален или на ухото, на устните или носа) и тези в аногениталната област могат да имат проблемно развитие и да дадат усложнения, поради което изискват адекватна намеса, включваща различни консервативни методи или оперативни такива- основно местни пластики с максимално щадене на съседните структури [15,16].
Лечение на ДХ
Един от особено проблемните и противоречиви въпроси в цялата история на дерматологията и пластичната хирургия [18] е именно това как да бъдат третирани ДХ. Понастоящем подходът при лечението им остава изключително спорен въпрос, поради невъзможността да се предвиди хода на развитие на всяка конкретна лезия. Съществуват ДХ, които претърпяват пълно обратно развитие без каквато и да било терапия, както и ДХ, които започват да нарастват екстремно и да водят до животозастрашаващи усложнения. Това прави изключително трудна преценката кога да се започне лечението и какво да бъде то [19].
Консенсусът от 1997г. за лечение на ДХ, приет от комитета на Американската академия по дерматология [20], посочва основните цели при лечението на ДХ:
1. Предотвратяване на усложнения, застрашаващи живота на пациента или функцията на различни органи;
2. Предотвратяване формирането на обезобразяващи цикатрикси след приключване на фазата на обратно развитие;
3. Намаляване на психосоциалния стрес за пациента и семейството му;
4. Избягване на агресивни процедури с висок риск от образуване на белези при лезии, които биха претърпели обратно развитие и без терапия;
5. Предотвратяване или лечение на разязвени хемагиоми с цел понижаване на риска от инфекции, поява на белези и болка.
Основните индикации за лечение на ДХ включват:
1. Животозастрашаващи и нарушаващи функцията ДХ (напр. хемангиоми на черния дроб, дихателните пътища и пр.);
2. ДХ на места с висок риск от образуване на белези;
3. Обширни лицеви хемангиоми с голяма дермална компонента;
4. Малки хемангиоми в области с висок риск от нараняване (лице и ръце);
5. Улцерирали хемангиоми.
Съвременните възможности за терапевтично поведение спрямо ДХ включват: активно проследяване, кортикостероиди, интралезионална апликация на интерферон-α, imiquimod, vincristine, хирургия, както и прилагенто на лазерно третиране.
Лазерите за първи път са използвани за лечението на кожни заболявания през 1963г. от Leon Goldman [21]. Действието на лазерните и некохерентните интензивни пулсиращи източници на светлина (IPLs) се основава на принципа на селективната фототермолиза, описана през 1983г. от Aderson и Parrish [22]. Тази теория гласи, че чрез селективно въздействие върху всеки специфичен хромофор е възможно той да се унищожи без засягане на околните тъкани. Таргетният хроматофор при съдовите лезии е оксихемоглобинът в еритроцитите. След абсорбцията на светлинната енергия, тя се превръща в топлинна, предизвикваща селективна фотокоагулация, като крайният резултат е тромбоза на кръвоносните съдове. Ако продължителността на лазерния импулс е по-дълга от топлинното време на релаксация, настъпва неселективно термично увреждане на съединителната тъкан около кръвоносните съдове, което води до цикатрикси. Понасточщем най-често използваните лазерни системи за третиране на съдови лезии са 532-nm potassium titanyl phosphate (KTP) лазер, 755-nm alexandrite лазер и long-pulse 1064-nm neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) лазер. Използват се също и източници на пулсираща светлина (IPLs).
Batta и колектив [23] провеждат първото проспективно рандомизирано проучване върху третирането с PDL, обхващащо 121 деца с неулцерирали хемангиоми. Те достигат до извода, че липсва статистически значима полза от започването на ранна терапия с този вид лазер (която освен това крие риска от атрофия и хипопигментация). През 1993г. Ashinoff и Geronemus [24] изследват дали третирането с PDL може да предотврати растежа на ДХ в дълбочина и установяват, че въпреки доброто повливане на повърхностните участъци, дълбоките компоненти на лезиите продължават да нарастват. Лечението с PDL не е особено ефективно при дълбоки и комбинирани хемангиоми [19], поради невъзможността на лазерните лъчи да проникнат на дълбочина над 1,2 mm в кожата. Нашият опит показва, че дълбоко разположените участъци на ДХ биха могли да се третират успешно с long-pulse 1064-nm Nd:YAG лазер (Фиг.7) [25].
Този лазер е в състояние да предизвика коагулация на дълбочина 5-6 mm, поради което може да се използва за лечение на дълбоко разположени съдове с голям диаметър. Nd:YAG лазерът има тесен спектър на безопасност и крие високи рискове от изгаряне, пигментни нарушения и образуване на цикатрикси [26].
KTP лазерите с дължина на вълната 532 mn са друга възможност за третиране на дълбоките съдови лезии. Те всъщност са вид Nd:YAG лазер, при който лъчът с дължина на вълната 1064 nm преминава през КТР кристал и се модифицира, което прави лазера изключително ефективен при лечението на ДХ. Последното се потвърждава от няколко проучвания, сред които изпъкват тези на Achauer и сътрудници [27] и Burstein и екип [28]. Нашият екип няма клиничен опит в лечението на ДХ с КТР лазер.
Следва да се отбележи, че третирането ДХ освен чисто медицински въпроси, повдига и някои етични такива, отнасящи се до това, че се касае до пациенти-деца. В тази насока особена роля има професионалната етика и етичните комисии [29], особено що се отнася до клиничните изследвания, целящи стандартизация на протоколи и технически параметри. По отношение отговорността при вземането на решение за третирането на деца, информирането и инструктирането е насочено към родителите, като информираното съгласие тук е от особена важност и със специфични медицински и медико-легални фунции [30].
Заключение
На базата на достъпната литература и професионален опит на нашия екип можем да се заключим, че лазерната терапия е ефективен и сравнително безопасен начин за третиране на ДХ, когато е прилагана от квалифицирани медицински специалисти. Прави впечатление липсата на единни и унифицирани стандарти и параметри за работа с лазерните системи. Това прави трудно съпоставянето на постигнатите резултати от проведените до момента клинични проучвания. С оглед на гореизложеното е нужно да се проведат мултицентрични изследвания, имащи за цел изготвянето на единен консенсус за лечението на съдовите аномалии.
Книгопис:
1. Masatoshi J, Tsuyoshi I, Eileen B, et al. Recent progress in studies of infantile hemangioma. Journal of Dermatology 2010; 37: 939-55.
2. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 412-23.
3. Enjolras O, Mulliken JB. Vascular tumors and vascular malformations (new issues). Adv Dermatol 1997; 13: 375-423.
4. Frieden IJ, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. Infantile hemangiomas: Current knowledge, future directions. Proceedings of a research workshop on infantile hemangiomas, April 7–9, 2005, Bethesda, Maryland, USA. Pediatr Dermatol 2005; 22(5): 383-406.
5. Bruckner AL, Frieden IJ. Infantile hemangiomas. J Am Acad Dermatol 2006 55(4): 671-82.
6. Metry D. Update on hemangiomas of infancy. Curr Opin Pediatr 2004; 16(4): 373-7.
7. Chiller KG, Passaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes and their relationship to race, ethnicity and sex. Arch Dermatol 2002; 138(12): 1567-76.
8. Waner M, North PE, Scherer KA, et al. The nonrandom distribution of facial hemangiomas. Arch Dermatol 2003; 139(7): 869-75.
9. Esterly NB. Cutaneous hemangiomas, vascular stains and malformations, and associated syndromes. Curr Probl Dermatol 1996; 26(1): 3-39.
10. Chang LC, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. Growth characteristics of infantile hemangiomas: implications for management. Pediatrics 2008; 122(2): 360-7. doi: 10.1542/peds.2007-2767.
11. North PE, Mihm MCJr.Histopathological diagnosis of infantile hemangiomas and vascular malformations. Facial Plast Surg Clin North Am 2001; 9(4): 505-24.
12. Landthaler M, Hohenleutner U, Vogt T (2002) Benigne Gefäßfehl- und Neubildungen der Haut. Blackwell, Berlin Wien.
13. Lieb W, von Scheven A. Hämangiome im Lidbereich. Ophthalmologe 2001; 98(12): 1209-23; quiz 1224-5.
14. Йорданов Й, А. Шеф, М. Кадурина. Кожен лейомиом при дете: клиничен случай. Дерматол. и венерол., 51, 2013, № 2: 41-44.
15. Waner M, Suen JY. Hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Wiley-Liss 1999, New York.
16. Yordanov Y.P., A. Shef. Reconstruction of post-excisional facial defect using M-plasty technique. Military Medicine 2011 (LXIII suppl 1): 29-31.
17. Йорданов Й.П., А. Шеф, Х.М. Лассо. Реконструкция на скалпа с тройна ромб-пластика. Военна медицина 2013, бр. 1-2: 53-58.
18. Yordanov YP, Shef A, Lasso JM, Pérez Cano R. History of plastic surgery. Asklepios vol. VII (XXVII), 2013, № 2: 19-28.
19. Bruckner AL, Frieden IJ. Haemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 2003; 48(4): 477-93; quiz 494-6.
20. Frieden IJ, Eichenfield LF, Esterly NB, et al. Guidelines of care for haemangiomas of infancy. American Academy of Dermatology Guidelines/Outcomes Committee. J Am Acad Dermatol 1997; 37(4): 631-7.
21. Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Lasers in dermatology: four decades of progress. J Am Acad Dermatol 2003; 49(1): 1-31; quiz 31-4.
22. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 29: 524-7.
23. Batta K, Goodyear HM, Moss C, et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas: results of a 1-year analysis. Lancet 2002; 17;360(9332): 521-7.
24. Ashinoff R, Geronemus RG. Failure of the flashlamp-pumped pulsed dye laser to prevent progression to deep haemangioma. Pediatr Dermatol 1993; 10(1): 77-80.
25. Шеф А, Кадурина М. Съдови аномалии: port wine stains и детски хемангиоми. Светлинни и лазерни въздействия като ефективен терапевтичен подход в тяхното лечение. Дерматология и венерология 2012; бр. 1: 25-35.
26. Stratigos AJ, Dover JS, Arndt KA. Laser therapy. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (eds). Dermatology. London: Mosby 2003: 2153-75.
27. Achauer BM, Celikoz B, VanderKam VM. Intralesional bare fiber laser treatment of haemangioma of infancy. Plast Reconstr Surg 1998; 101(5): 1212-7.
28. Burstein FD, Williams JK, Schwentker AR, et al. Intralesional laser therapy treatment for haemangiomas: technical evolution. J Craniofac Surg 2006; 17(4): 756-60.
29. Йорданов Й, A. Шеф. Етичните комисии в здравеопазването- принципи и перспективи. Медицински меридиани, 5, 2014, № 2: 23-28
30. Йорданов Й., А. Шеф, Х.М. Ласо. Микрохирургична реконструкция при напреднал кожен рак на главата със засягане на латералната база на черепа- клиничен случай на млада пациентка. Дерматол. и венерол., 52, 2014, №2: 64-68.
Адрес за кореспонденция:
д-р Айлин Шеф
Клиника по Дерматовенерология и алергология,
Военномедицинска академия- София,
1606 София, бул „Георги Софийски“ № 3
е-mail: ailinshef@abv.bg
Легенда към фигурите:
Фигура 1.Фокален ( локализиран ) ДХ
Фигура 2.Сегментен ( дифузен ) ДХ
Фигура 3.Повърхностен ДХ
Фигура 4.Дълбок ДХ
Фигура 5.Смесен ДХ
Фигура 6.Фази на развитие на ДХ: (А) Пролиферативна фаза; (Б) Фаза на обратно развитие; (В) Фаза на завършено обратно развитие.
Фигура 7. Лазерно лечение на ДХ: (А) преди началото на терапията; (Б) 3 месеца след 4-та процедура с Long-pulse 1064 nm Nd: YAG laser.
